Inspektionen för vård och omsorg har nu granskat en vårdcentral på Höglandet efter att en patient dött av hjärtstillestånd efter att ha skickats hem av läkare.
Högländare hade problem med hosta och ville ha medicin men kom först efter ett par dagar till vårdcentral och läkarundersökning för provtagningar eftersom tillståndet försämrats.
Proverna visade bl a mycket lågt blodsocker. Läkaren gav rekommendationen att äta något sött och komma tillbaka för nya prover.
Två läkare kom dessutom fram till att sockerhalten i blodet måste varit normal eftersom patienten inte verkade påverkad.
Det visade sig dock att patienten hade drabbats av problem med både lever och njurar och när provsvaren analyserats färdigt blev Högländaren ombedd att ta sig till sjukhus.
Högländaren dog kort därefter av hjärtstillestånd.
Utredningen av fallet har visat att diagnos och behandling fördröjdes i flera dagar p g a felaktiga rutiner och brister när provsvar skulle skötas. Tillståndet borde ha bedömts som livshotande vid ett tidigare tillfälle.