Kvinnan var hjärtsjuk och en undersökning visade det men läkarna glömde bort den och upptäckte den först efter att hon drabbats av stroke.
Chefläkare Lars Good har gjort en anmälan enligt lex Maria avseende Länssjukhuset i Kalmar efter missad EKG-bedömning.
Fallet rör en kvinna i 70-årsåldern som insjuknade i stroke sannolikt orsakad av ett tidigare ej känt förmaksflimmer på hjärtat.
Det visade sig vid efterforskning att ett EKG var taget på patienten drygt två veckor tidigare i samband med ett besök på akutmottagningen på Länssjukhuset i Kalmar föranlett av en helt annan orsak.
Detta EKG bedömdes aldrig och man tog heller aldrig ställning till förebyggande behandling mot stroke i form av blodförtunnande behandling, något som de flesta patienter med förmaksflimmer ska ha.
”En internutredning har visat på oklara ansvarsförhållanden och bristande kommunikationsrutiner gällande bedömning av EGK som rutinmässigt tas på akutmottagningen och där ingen primär misstanke finns om hjärtsjukdom. En ny rutin och utbildningsplan för denna är framtagen”, säger Lars Good i ett pressmeddelande.