ÖVERDOS – 18 personer drabbade av monsterfelet

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att ett fel i datajournalsystemet Cosmic ledde till att två patienter i Jönköpings län fick för höga doser läkemedel.

Ärendet gäller ett fel i Läkemedelsmodulen, den del i datajournalsystemet Cosmic (som kritiserades hårt när det infördes för ca tio år sedan) där allt arbete med läkemedel dokumenteras, som uppmärksammades i november 2018. På grund av felet kunde en patient få en dubbel ordination av ett läkemedel i den delen av läkemedelsmodulen där en sjuksköterska ser vilka läkemedel patienten ska ges.

Detta innebar en risk för att patienter kunde få för hög dos av läkemedlet, om sjuksköterskan inte uppmärksammade felet.
”Felet uppträdde för 18 patienter men i själva verket var det bara två patienter som fick för hög dos läkemedel. Felet upptäcktes snabbt, patienterna fick bara enstaka doser för mycket och ingen patient kom till skada. Det bakomliggande felet i Cosmic är rättat”, kommunicerar Axel Ros, chefsläkare och ansvarig för lex Maria, i ett pressmeddelande.

IVO bedömer att Region Jönköpings län har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, att slutsatserna är rimliga och adekvata och att det inte finns några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.


Publicerat

i

, ,

av

Etiketter: