Primärvårdsförvaltningen vid landstinget i Kalmar län har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en missad blodpropp.
Fallet gäller en 65-årig man som sökte sin vårdcentral på grund av smärta i ett underben.
Läkare bedömde dock att smärtan inte hade någon allvarlig bakgrund och behandling gavs med inflammationsdämpande mediciner.
Mannen skickades hem men när han återkom med ökande bensvullnad och kraftig andfåddhet diagnostiserades en blodpropp i benet och blodproppar i lungorna.
Efter behandling mot blodpropparna har tillståndet förbättrats, enligt chefläkare Bengt Öbergs anmälan.