Ett barn dog i trolig plötslig spädbarnsdöd men innan dess hade barnet drabbats av magbesvär som kan ha varit ett allvarlig tarmåkomma. Tarmbesvären undersöktes dock inte ordentligt och nu anmäls sjukvården.
Brister i information till vårdnadshavare och vårdpersonal kan ha bidragit till att tecken på tarmbesvär som borde ha lett till läkarbedömning inte framkom vid ett ordinarie besök i barnhälsovården, konstaterar sjukvårdsledningen i region Jönköpings län i sin lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.
Anmälan handlar om ett barn som avled, och där dödsorsaken sannolikt var så kallad SIDS, plötslig spädbarnsdöd. Några dagar före dödsfallet hade barnet mag-tarmbesvär som skulle kunna tyda på tunntarmsinvagination, som är ett tarmvredstillstånd. Vid ett ordinarie besök i barnhälsovården framkom inga tydliga tecken på att barnet hade tarmbesvär.
Två veckor före dödsfallet hade barnet vaccinerats mot rotavirusinfektion, enligt gällande rutiner och riktlinjer. Tunntarmsinvagination är en mycket sällsynt biverkan efter vaccinationen. Vid den rättsmedicinska undersökningen konstaterades dock att barnet inte hade tunntarmsinvagination. Någon annan dödsorsak som kan kopplas till biverkan av vaccinet påvisades inte heller.
”Något misstag i vården som orsakat dödsfallet har inte kunnat konstateras och lex Maria-anmälan gäller inte att barnet avled. Region Jönköpings län gör ändå en anmälan om risk för allvarlig vårdskada. Vid tecken som inger misstanke om tunntarmsinvagination ska barn undersökas av läkare. I det här fallet är det dock oklart om det fanns anledning att misstänka tunntarmsinvagination. Fanns möjliga tecken och dessa inte uppmärksammades i mötet med barnhälsovården, kan en av orsakerna vara brister i information till vårdnadshavare och vårdpersonal”, förklarar Axel Ros, chefläkare och ansvarig för lex Maria i Jönköpings län, i ett pressmeddelande.